予約申込フォーム

下記フォームはご予約申込フォームとなりますので、本契約ではございません。

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■必須項目

プロバイダ
      

詳しくはこちらの比較表をご覧下さい。
お名前
例）　電電　太郎
ふりがな
例）　でんでん　たろう
年齢
例）　30歳
性別
 
日中のご連絡先（携帯等） お電話番号　
例）　090-123-45**
ご連絡可能な時間帯　
例）　10時～16時
郵便番号
郵便番号がわからない方
例）　700-0081
ご住所
※番地までご記入ください。
例）　岡山県岡山市津島東2-7-17
マンション・アパート名
※集合住宅にお住いの方は必須です。
※必ずお部屋番号までご記入ください。
例）　エクセレント津島　103号室
ご利用場所の郵便番号
※ご住所と異なる場合にご記入ください。
例）　700-0081
ご利用場所
※ご住所と異なる場合にご記入ください。
例）　岡山県岡山市津島東2-7-17
ご利用場所のマンション名・お部屋番号
※ご住所と異なる場合にご記入ください。
例）　エクセレント津島　103号室
住居区分
 
ご自宅の電話番号
例）　086-253-6888
無い場合は携帯番号をご記入ください。。
FAX
例）　086-253-6018
メールアドレス
例）　abc**@anaheim81.com
※1　できればPC用のメールアドレスをご使用ください。 携帯メールも可能です。その場合はPCメール(one@giga-mart.com)　からのメールを受信できるように設定されているかご確認ください。。
※2　最近メールアドレスの間違いが多く発生しております。お間違いのないように、ご確認の程よろしくお願いいたします。
※3　メールにてご連絡がつかない場合は、FAXあるいは郵送にてご案内を差し上げることになります。郵送の場合は到着まで数日かかりますのでご了承ください。
メールアドレス（確認用）
例）　abc**@anaheim81.com
ご希望のサービス種別 □ネット料金
・マンション(V16)、都市機構(DX) --- 1,980円(6ヶ月)
・マンション(V8) --- 4,305円(6ヶ月)
光電話番号
 

→継続希望の電話番号
例）　086-253-6888
auまとめトーク 「auケータイ」と「auおうち電話」をセットでお得に。
auまとめトークをご希望の方は、あらためて本契約の際に申込書へご記入ください。
備考

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